Mobilitätsservice Berlin Brandenburg

Anrede

FrauHerr

Vorname

Nachname

Straße, Nr

PLZ, Ort

Telefon

Fax

Emailadresse

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Bittet um Hilfe:

 Einstieg
 Ausstieg

Er/Sie reist:

 mit Begleitung
 ohne Begleitung
 mit Gepäck

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Er/Sie ist:

 Sehbehindert
 Gehbehindert
 Rollstuhlfahrer
 andere Behinderung:

Er/Sie sitzt im:

Faltrollstuhl

 bis 100 kg
 über 100 kg

Festrollstuhl

 bis 100 kg
 über 100 kg

Elektrorollstuhl
gem. ISO-Norm; Höchstmaße: Breite 700mm, Länge 1200mm (bei Überschreitung der Maße gesonderte Absprache notwendig)

 bis 300 kg
 über 300 kg

kann selbstständig ein- u. aussteigen:

 ja
 nein

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Sonstiges:
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